惠民保从“增量扩张”转向“存量优化”

2025-10-20 09:03:23来源：中国银行保险报

□本报记者张瑾

(资料图)

从2015年至今，城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）已在全国遍地开花，成为我国构建多层次医疗保障体系的一大亮点。在10月18日举行的第五届复旦大学普惠保险与创新论坛上，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲团队发布《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《图谱》），系统梳理了惠民保市场最新进展、特定高额药品目录建设及高质量发展路径。

市场新格局：从“增量扩张”转向“存量优化”

2025年恰逢惠民保问世10年。《图谱》显示，截至今年7月末，全国累计推出313款地方性惠民保产品。其中，2025年新增产品9款，增速为2.96%。历经10年发展，惠民保市场格局正从“增量扩张”转向“存量优化”高质量发展，产品格局呈现“传统主导、多元并进”特点。

具体来看，当前正常运营产品维持在202款，基本盘趋于稳定，传统型惠民保占比超八成。运营方面，产品出清与迭代并行。2023年至2024年，正常运营产品占比下降约7.5个百分点；2024年至2025年7月，微降约1.2个百分点，降幅明显收窄。

同时，新上线产品呈现“双轮驱动”特点。一方面，加速覆盖下沉市场。湖北十堰、内蒙古呼和浩特、新疆生产建设兵团、云南保山等新增市级统筹产品，宁夏新增省级统筹产品，保障网络持续向更广阔地区延伸。另一方面，深耕已有市场。在惠民保已覆盖地区，产品持续创新，保障持续升级。例如，广东新增1款普惠重疾险产品，广西同步上线3款“守护保”系列重疾险产品，丰富了保障层次，满足了居民多样化的健康保障需求。

保障新突破：从“基础保障”迈入“特药扩围”

特药保障是惠民保产品近年来重点创新领域之一。《图谱》显示，全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药和28种适应症。在169款基础版传统惠民保产品中，超过80%已涵盖特药责任，特药适应症以恶性肿瘤为核心，同时积极拓展罕见病保障。此外，保障范围正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等治疗领域。

在药企层面，罗氏、信达、阿斯利康、辉瑞等中外企业的药品参与度最高。根据《图谱》，国内特药目录以创新抗肿瘤药为核心，主要涵盖肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高发恶性肿瘤适应症；海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品，重点覆盖白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等领域，为患者提供了更多前沿治疗选择；罕见病药品目录则涵盖黏多糖贮积症、戈谢病、血友病等高费用疾病，体现了政策的普惠性与公平性导向。

值得关注的是，为进一步提高产品可用性，惠民保还通过覆盖CAR-T治疗药品，缓解超高额费用负担；纳入地区特色目录，如港澳药械通药品、天竺综保区特药等，以拓宽用药选择；将本土创新药械纳入保障范围，形成产业发展与民生保障的良性互动，支持本土生物医药产业发展。

产品新动态：从“病有所医”升级到“病有良医”

自2015年在深圳市推出试点以来，惠民保逐渐形成“省市统筹、一城一险”发展模式，其在定价及保障责任上的差异化发展备受关注。

在定价机制方面，惠民保产品正从单一定价模式向差异化定价模式转变。《图谱》显示，正在运行的基础版惠民保产品中，141款采用单一定价模式，平均价格为95元，相较2021年统计的60元左右的价格有所上涨。差异化定价主要基于年龄、健康状况、收入和团体参保4个因素。

在保障责任方面，越来越多的惠民保产品提供“多版本”供消费者选择，并通过“加油包”拓宽保障范围，从“病有所医”升级到“病有良医”。《图谱》统计发现，近半数惠民保产品提供多种版本选择，其中70款产品设计两个版本、7款产品设计3个版本，满足不同需求和支付能力的参保人群。部分地区产品设计“加油包”供消费者选择。例如，广东省多款产品设计住院医疗费用补偿和个人在线问诊医疗费用补偿加油包。

近期，金融监管总局发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确提出规范销售行为、鼓励产品创新与差异化定价，为惠民保健康发展指明了方向。

惠民保未来发展仍面临挑战，如何科学厘定费率、合理设置免责条款、有效防范风险和逆向选择，是保障产品长期稳健运行的关键。《图谱》指出，随着市场基本盘的稳定、产品创新的加速与监管政策的完善，惠民保迎来高质量发展新阶段，将持续为我国多层次医疗保障体系构建贡献重要力量。

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